Prendersi cura della persona in una logica “generativa”, con competenza e coinvolgimento

Daniele SalmasoPianificazione e Gestione delle risorse Umane presso il Corso di Laurea Magistrale in Scienze   Infermieristiche e Ostetriche, Università di Verona e Ricercatore Fondazione E. Zancan

In collaborazione con il Focus Group, composto da Allegrini Elisabetta, Bernardi Paola, Bon Giuseppe, De Lucia Paola, Frison Tiziana, Mesaglio Maura, Paoletti Flavio, Paparotto Carla, Schiavon Luigino, Spanò Antonella, Stivanello Lucia, Vesca Roberta, Bonso Ornella


 

 

In un contesto sociale e professionale che tende a coniare quotidianamente nuovi vocaboli per descrivere problemi vecchi e talvolta irrisolti, c’è da chiedersi quale significato possa avere, oggi, per la professione infermieristica “l’azione generativa” nel prendersi cura della persona.
L’azione “generativa”, da un lato, può essere un luccicante elemento di novità, dall’altro lato, può divenire un semplice pronunciamento e, come tale, aggiungersi ai tanti che abbiamo incontrato in questi anni e che sono poi rimasti contenitori vuoti o comunque slogan, che poco hanno aiutato a migliorare la qualità e la sicurezza delle cure alla persona. Tra questi basta ricordare: la “centralità della persona”, l’integrazione multiprofessionale, la continuità delle cure. Sembra quasi che i professionisti siano convinti che possa essere sufficiente evocare questi temi per averli affrontati.
Devo confessare che se da una parte mi è parso stimolante approfondire questo tema, dall’altra ho sentito la necessità di condividere con un gruppo di infermieri “esperti” questo compito, identificandone assieme le caratteristiche e i punti nodali.
Per affrontare questo argomento, dunque, sono stati coinvolti per un focus group una dozzina di infermieri, top level della formazione di base, della gestione e dello sviluppo professionale, della Regione Veneto, Friuli Venezia Giulia e Trentino, e con loro è stato approfondito cosa significhi per la professione infermieristica l’azione generativa.
Di seguito viene presentata una disamina di alcuni àmbiti, quali la formazione di base e permanente, le competenze, i modelli assistenziali, l’organizzazione e la programmazione, che sono stati sistematizzati in base a quanto emerso nel focus.

Formazione di base e Professione

Appare evidente che ci sono delle incongruità tra la formazione di base (che chiede alla professione di essere generativa) e la realtà professionale (che chiede alla professione di essere efficiente).
Nella Formazione di base emerge in prevalenza la dimensione fisica della persona, con una minore centratura sulle dimensioni di tipo sociale (quali la povertà o l’emarginazione). L’infermiere può incontrare questi bisogni nei diversi luoghi in cui opera, ma le sue competenze sono essenzialmente sulla sfera funzionale, per cui saprà rilevare lo stato di salute generale della persona o il suo rischio di cadute o di sviluppare lesioni da decubito, ma possiede pochi strumenti che lo aiutino a identificare situazioni a rischio di indigenza o marginalità.
È presente spesso una “distanza” tra le competenze proposte nella formazione di base e la richiesta della realtà operativa che gli studenti prima, e i neolaureati poi, trovano all’interno dei servizi.
I Corsi di Laurea investono sullo studente affinché maturi consapevolezza sulla finalità ultima dell’assistere, ossia sulla necessità che sia in grado di “provvedere a sé stesso”. Affinché lo studente sia in grado di rispondere a questa mission professionale vengono attivate competenze tecniche, relazionali ed educative, necessarie per attivare nella persona le risorse individuali, pur con la consapevolezza che attualmente l’Università investe maggiormente su contenuti di area funzionale. La formazione è ancora molto centrata sulla patologia e molto poco sulla promozione della salute e sulla cultura del lavoro si comunità.
Si deve osservare che una volta arrivato ai Servizi lo studente e/o il neolaureato trova operatori che sono molto legati al compito e alla risposta alla domanda della prestazione, il tutto in una cultura piú legata alla efficienza del servizio che alla reale efficacia dell’intervento.
Tutto questo può determinare una visione schizofrenica del modello assistenziale, in quanto vi è dissonanza tra il sistema di valori trasmesso nella formazione e quello che in prevalenza si trova nei Servizi, dove la centralità del persona svanisce e la promozione dell’autonomia viene saltuariamente attuata. Al contempo la formazione fatica a stare al passo con i cambiamenti richiesti nei Servizi territoriali. Le tesi di laurea sono prevalentemente centrate sulla clinica e poco sullo sviluppo del nursing di comunità. Va sottolineato un importante gap presente ora, ma i tempi possono essere maturi abbastanza per promuovere le innovazioni necessarie.

Le competenze

La famiglia ha bisogno di conoscere come assistere correttamente, di sapere come trattare nuovi problemi assistenziali, o di praticare nuovi trattamenti a vecchi problemi. Per fare questo ha bisogno di essere informata, conoscere, acquisire capacità e mettere in atto nuove strategie per poter prendersi cura della persona.
Per l’infermiere diviene indispensabile l’acquisizione di competenze avanzate, allo scopo di condurre la persona assistita e il caregiver verso l’acquisizione delle informazioni e delle abilità che sono necessarie per gestire il proprio problema di salute. La formazione di base e la formazione permanente diventano momento privilegiato in cui l’infermiere può apprendere le competenze educative e di aiuto.
Per essere generativi è necessario possedere competenze piuttosto articolate, in quanto l’infermiere deve conoscere e valutare la persona e l’ambiente multiculturale in cui vive, deve intessere relazioni con i diversi servizi per poter essere agente di integrazione, deve educare la persona affinché si faccia carico dei problemi di salute già nella fase di ricovero.
È necessario che l’infermiere sappia identificare quali sono i percorsi piú efficaci per promuovere la continuità delle cure e su quali tipologie di persone sia necessario focalizzare l’attenzione (puerpere, anziani, persone con disagio psichico, …). La competenza relazionale è espressione della relazione di aiuto con la persona e con il suo gruppo di riferimento.
I professionisti esperti della relazione sono altri, ma non appare possibile prendersi cura della persona senza mettere in gioco buone competenze relazionali. Anche per professionalità specialistiche come l’infermiere case manager è fondamentale la capacità di gestire buone relazioni.
I contesti operativi da sempre, aiutano poco il professionista a un’assunzione di responsabilità, in quanto troppo spesso il lavoro è organizzato secondo una logica funzionale che tende a deresponsabilizzare e rendere difficile la valutazione dell’esito dell’attività professionale.

Modelli utilizzati

Gli ordinamenti didattici della formazione infermieristica di base, in questi ultimi anni sono stati rivisti con prevalenti logiche amministrative di adeguamento ai dettati normativi, senza mantenere, a volte, la medesima attenzione al collegamento con le istanze che provengono dal mondo dei servizi e della salute in genere.
Nei decenni passati sono stati formati infermieri generalisti, in quanto era necessario, per il professionista, saper fare di tutto; poi, è stato il momento degli infermieri specialisti, in quanto tutto non si poteva proprio fare. Negli anni scorsi abbiamo investito sulla formazione del self-care, poi nella ricerca dei nursing outcome.
Spesso negli ospedali, in passato, è accaduto che l’infermiere abbia escluso i familiari nell’assistenza alla persona, centrando solo su di sé la risposta dei bisogni, con il risultato che l’attività assistenziale è diventata suo monopolio e con la conseguente fatica a delegare/attribuire le attività agli operatori socio sanitari. All’interno degli ospedali sono in uso svariati modelli organizzativi, dal modello funzionale al primary nursing al case manager.
Si rileva che la professione è inadeguata a rispondere ai bisogni emergenti, come le povertà nella comunità, ma forse anche a rispondere a bisogni sanitari piú diffusi, come la gestione di un elevato numero di persone anziane mantenendole nel loro ambiente di vita.
È necessario non temere l’utilizzo di nuovi modelli, magari poco utilizzati dalla professione infermieristica, come la gestione di gruppi di auto mutuo aiuto, in quanto possono essere una nuova soluzione per affrontare efficacemente alcuni problemi.
Quando la persona viene dimessa dall’ospedale le informazioni che la accompagnano si basano sul modello funzionale e sono valutate solo dimensioni biologiche, alcune Regioni hanno adottato modelli che non considerano solo gli aspetti funzionali, ma considerano aspetti che sono indispensabili per valutare se la persona potrà rimanere nel proprio domicilio, al di là del problema di salute.
Questo comporta la definizione delle informazioni utili alla dimissione della persona, che ne possano garantire la sicurezza. Diviene importante valutare le condizioni strutturali della casa, la presenza di barriere, ma oltre alla rete familiare anche il volontariato e il vicinato. Una riflessione particolare merita il volontariato presente nei Servizi, per comprendere nuove potenzialità, e favorirne una presenza efficace per le persone.
Altro aspetto rilevante è riflettere su quale figura, oggi, è in grado di ri-mettere la persona nel proprio ambiente. L’infermiere, se munito di competenze idonee, può giocare un ruolo rilevante in questo processo.
La professione deve andare a contaminare àmbiti che attualmente non le sono propri: è utile un infermiere nella commissione edilizia per definire quali siano gli spazi di vita idonei nella persona disabile?
Può essere vantaggioso il contributo dell’infermiere che dia indicazioni sull’ambiente di vita domestica ottimale per la persona (come lo spazio verde per una persona con demenza)?
È necessario porsi l’interrogativo se la professione infermieristica sia stata e sia tuttora una professione “protesica” che deve integrare le disfunzioni fisiche sociali e psicologiche o se possa essere una professione che ha un “potenziale evocativo” rispetto all’attivare risorse, accorciando i tempi di degenza, accorciando i “tempi di disfunzione”.
Con questo ruolo, l’infermiere diventa “catalizzatore”, per fare emergere le potenzialità in una comunità. È necessario che il basso numero di infermieri sul territorio (5.9% di quelli presenti in una Azienda Sanitaria Locale), siano in grado di attivare risorse della famiglia e del territorio. Risorse che possono non cessare con la “perdita” dell’utente, ma che rimangono attive con le famiglie e le badanti, che possono cosí diventare risorsa nella collettività anche per altre persone, quando cessano di assistere il loro congiunto/assistito. Ecco che gli interventi educativi che sono stati messi in atto non vanno perduti, ma diventano ricchezza per il gruppo sociale.
Appare fondamentale superare l’attuale ruolo dell’infermiere, ingabbiato in cliché professionali immutabili, anche a fronte di un contesto sociale ed economico totalmente cambiato, per ridefinire un ruolo piú coeso alla realtà e alle sue sfide attuali che permetta di dare risposte nuove a contesti nuovi, piuttosto che risposte vecchie a contesti nuovi. Possiamo affermare che attivare capacità generative in grado di mobilitare risorse e di attivare processi di responsabilizzazione nella persona sia una buona pratica assistenziale.

Organizzazione

Gli attuali modelli organizzativi propendono per spingere l’infermiere a essere “attivatore” delle reti presenti sul territorio (volontariato, vicinato, famiglia, …) ma questo professionista sembra non avere sempre strumenti per mettere in gioco queste modalità operative. Del resto, non appare semplice l’utilizzo della leva della responsabilizzazione nel momento in cui il “responsabile unico e complessivo per la gestione del paziente” è il Medico di Medicina Generale (MMG). Diviene necessario ripensare alla formazione di base e permanente ma anche alle norme e alla conseguente organizzazione non sempre coerente.
Nella gestione delle persone con patologie croniche l’unico approccio possibile è quello integrato e multiprofessionale. Non si può negare che attualmente l’organizzazione, al di la di molti editti continua a operare con una visione monoprofessionale e non integrata, questo costituisce un problema fondamentale per rispondere in modo davvero efficace ai bisogni complessi delle persone.
Non mancano comunque esempi di buone pratiche organizzative: ne è un testimone il modello adottato a Trieste, città che ha un indice di anzianità molto elevato (28.2%), che la pone come un laboratorio naturale, su quello che succederà in Italia e in Europa nel prossimo decennio.
L’esperienza è maturata in un contesto in cui già una decina di anni or sono non si riusciva piú a gestire l’elevato numero di anziani presenti sul territorio. A fronte di possibili paradigmi utilizzabili è stato messo a punto un modello proattivo, definito “micro area”, orientato all’empowerment, all’utilizzo delle poche risorse presenti e gestione delle patologie croniche.
Sono state scelte dieci zone della città con circa duemila famiglie ciascuno. Nella zona assegnata, l’infermiere che non erogava prestazioni sanitarie, non aveva un ambulatorio, ma si attivava nel territorio,  nei quartieri, nei condomini, per creare aggregazione con la cittadinanza, promuovendo gruppi di auto mutuo aiuto, collaborazione con il Terzo Settore.
Per valutare l’impatto di questa scelta, sono stati adottati indicatori di salute, tanto macro quanto individuali. L’esito è stato una riduzione del 60% di ricoveri ripetuti, il 40% di riduzione di istituzionalizzazione, riduzione nell’uso di alcuni tipi di farmaci e lo sviluppo della continuità assistenziale.
Con questo progetto è stato promosso un empowerment della comunità, un “Welfare di rione”, in cui inizia a esserci una mutualità e reciprocità all’interno del condominio. La mutualità sta diventando un elemento determinante nella comunità. Anche nelle persone con problemi cognitivi vengono attuati progetti senza l’utilizzo dei centri diurni, che vede l’accompagnamento di queste persone in piazza, nel proprio quartiere o al mare per parte della giornata, mantenendo la persona nel proprio ambiente di vita.
In questo contesto la continuità delle cure viene favorita anche con infermieri del territorio, che sono collocati al pronto soccorso, con l’intento di attivarsi per valutare se sia possibile far tornare nel proprio ambiente la persona, evitandone il ricovero. Gli infermieri del territorio si recano in ospedale, prima della dimissione, per mettere a punto le valutazioni, le relazioni con i servizi, utili per garantire davvero la continuità del processo di cura.
Nella implementazione di modelli operativi come questo, appare chiaramente necessario per l’infermiere dover reinterpretare il proprio ruolo, superando la logica delle competenze puramente cliniche con una piú ampia visione della persona e del suo ambiente di vita.
Questa esperienza insegna che trasformare una comunità è possibile e la capacità generativa è determinante. È necessario focalizzare l’attenzione eradicando gli sprechi, eliminando le attività che non producono valore; in Sanità questo potrebbe significare recuperare tempo per gli infermieri affinché essi possano reinvestire per soddisfare i veri bisogni delle persone (Lean Thinking).
Si rende necessario “ricostruire l’identità dell’infermiere”, il sistema ordinistico e la formazione dovrebbe meglio definire qual è il profilo che deve emergere. È necessario restituire una centralità del binomio bisogno-fiducia e ridare una dimensione propria al linguaggio dei diritti.
Se andiamo a chiedere ai professionisti della salute, quali esiti abbiano prodotto le loro cure, qualunque profilo professionale consideriamo, siano infermieri che logopediste, non sono disponibili dati. Mancano dati non solo sugli esiti, ma anche sugli errori. Questa situazione evidenzia un disperato bisogno di ragionare, in particolare, su quelli che sono gli esiti attesi.
Deve poi essere fatta chiarezza se sono comunque sempre necessari infermieri in tutti gli àmbiti assistenziali o se non sia piú opportuno investire su altri profili professionali, quali l’Operatore Socio Sanitario o il Terapista Occupazionale o l’Educatore professionale.
Soprattutto nell’àmbito della salute mentale potrebbero essere sperimentati approcci che valutino l’inserimento di altri profili professionali non infermieristici.

Programmazione politica

Il programmatore politico riveste una notevole rilevanza nelle scelte di Salute pubblica sia nella definizione delle risorse quanto nella determinazione dei mandati istituzionali. La scelta di definire una figura professionale come responsabile del processo di cura/assistenza influisce notevolmente nella reale possibilità di adottare modelli che vadano a investire nei profili che attualmente non hanno questo ruolo; nelle cure domiciliari questo aspetto è sentito in maniera particolarmente rilevante.
La programmazione dei Livelli essenziali di assistenza è determinante, in quanto attualmente viene ritenuto essenziale garantire il turno sulle 24 ore in una struttura di ricovero e nelle funzioni di una sala operatoria, ma non è altrettanto previsto dal legislatore l’essenzialità dell’attività extraospedaliera che, in termini di risorse, continua a essere vissuta sempre come meno strategica dell’ospedale.
Va preso atto che lo stesso decisore politico è in grado con le sue scelte di spostare l’investimento di risorse verso la residenzialità piuttosto che verso la domiciliarità, con tutte le ricadute che queste scelte hanno, nel mantenere o meno la persona nel suo ambiente.
La presenza di un numero adeguato di infermieri dirigenti all’interno dei servizi territoriali, può permettere di avere un maggiore governo dei processi e quindi di rendere piú efficace l’approccio.

Conclusione

In questo momento storico di grave crisi economica in cui i sistemi di Welfare sono messi in discussione, appare sfidante lanciare un dibattito all’interno di un gruppo professionale per valutare come la propria professione possa essere generativa nel prendersi cura della persona. Gli stimoli emersi dal focus group sono molti, notevolmente articolati e offrono spunti rilevanti per la professione.
La Fondazione E. Zancan in collaborazione con il Coordinamento dei Collegi IPASVI del Triveneto, coglie questa sfida e lancia una provocazione nella professione infermieristica, mettendo sul tappeto i diversi aspetti emersi e fa cendoli diventare oggetto di studio e di approfondimento, in un apposito seminario di ricerca, con l’intento di mettere a confronto conoscenze e competenze di alto livello, di natura professionale e scientifica.
Ne potranno scaturire idee innovative per la formazione, per le organizzazioni, per i programmatori politici e per i singoli professionisti che vogliano mettersi in gioco in una logica generativa di risorse nel prendersi cura della persona.

 

A cura di Daniele Salmaso
Docente di Pianificazione e Gestione delle risorse Umane presso il Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche, Università di Verona

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