Prendersi cura del limite, a fianco del malato, per migliorare prevenzione, diagnosi e terapia

Giuseppe Bon, Infermiere professionale, docente di etica e deontologia professionale, Università di Padova


 

 

La professione infermieristica ha acquisito negli ultimi venti anni una progressiva autorevolezza e visibilità, sancita sia dal percorso accademico (laurea triennale e laurea magistrale) che dalla possibilità di attribuzione di responsabilità organizzativa all’interno delle aziende e dei servizi sanitari (direzione di servizi di organizzazione dell’assistenza sanitaria).

In particolare, la Legge Regionale veneta n. 23/2012  (Piano Socio-Sanitario regionale 2012 – 2016, allegato A) (1) evidenzia che «il processo di assistenza infermieristica, sia ospedaliera sia dei servizi territoriali, e la gestione delle relative risorse afferisce al responsabile del Servizio delle professioni sanitarie non me diche, ai sensi della L. n. 251 del 2000». Parallelamente, la riflessione deontologica infermieristica ha supportato questo processo introducendo nella piú recente versione del Codice Deontologico (anno 2009) (2) elementi significativi che qualificano e caratterizzano l’agire professionale: il tema del servizio al malato, alla famiglia e alla comunità, la relazione con i familiari, l’appello alla clausola di coscienza, la responsabilità nella produzione di conoscenze.
È pur vero che questa linearità e coerenza di processo non si è accompagnata a una altrettanto omogenea declinazione operativa e organizzativa dei percorsi accademici e degli enunciati deontologici. Pur essendo sancita da molti anni, con la legge n. 42 del 1999 (Disposizioni in materia di professioni sanitarie, art. 1) l’autonomia di ciascuna professione sanitaria (determinata dal percorso accademico, dai contenuti del profilo professionale e dal codice deontologico), il ruolo agito appare ancora disomogeneo: nessun malato viene ricoverato in ospedale o dimesso in ragione di una diagnosi infermieristica (pur essendo il sistema tassonomico dei problemi assistenziali molto ben codificato e condiviso a livello internazionale), l’attribuzione dei livelli di responsabilità organizzativa (a livello di unità operative complesse ospedaliere o di distretti socio-sanitari) è ancora tutta da costruire e anche il percorso di attribuzione di titolarità didattica nelle università appare, a fronte del numero complessivo di professionisti, sostanzialmente poco rilevante.
È all’interno di questo percorso di crescita lento e non del tutto lineare che può essere collocato il rapporto fra dimensione assistenziale e pratica della ricerca e della sperimentazione, nel cui contesto l’infermiere si colloca in una pluralità di posizioni: non frequentemente come produttore diretto di conoscenza ma, piú spesso, partecipe a processi assistenziali nei quali il malato è coinvolto in progetti di ricerca sia di tipo osservazionale che di tipo sperimentale. Per alcuni infermieri, infine, si profila anche la responsabilità nella partecipazione ai Comitati etici per la sperimentazione dei medicinali.

L’infermiere e la pratica professionale

L’evoluzione organizzativa del Servizio Sanitario Nazionale unitamente alla profonda trasformazione epidemiologica degli ultimi decenni hanno posto alla professione infermieristica istanze via via piú articolate e, nel contempo, aperto scenari di esercizio della pratica professionale del tutto sconosciuti alle generazioni professionali precedenti.
La storia della pratica professionale infermieristica risente infatti di una cultura permeata da un lato dall’approccio misericordioso e compassionevole derivato dalla cultura cristiana (esemplare, da questo punto di vista, l’analogia fra la figura del buon Samaritano e l’infermiere cristiano formulata da P. L. Marchesi (1986) (3) in Per un ospedale piú umano: «… descrivendo il Buon Samaritano, il Vangelo tratteggia la vera regola dell’infermiere cristiano …») e dall’altro da una visione ancillare della professione, per molti decenni denominata anche giuridicamente “ausiliaria”. Un esempio in questo senso è dato in modo eloquente dalla prefazione di C. Iandolo alla Decima edizione (1966) del diffuso manuale di assistenza infermieristica “Come si assiste una malato? Come si soccorre un ferito?”, laddove egli scrive che «… molti interventi terapeutici, prima di stretta competenza del medico, sono stati affidati all’infermiera, la quale ha assunto quindi la figura di una collaboratrice del medico indispensabile e ad alto livello».
Si tratta di un manuale che in oltre cinquant’anni (e dieci edizioni; la prima edizione è del 1915) di diffusione ha in qualche modo segnato un’epoca; il che significa probabilmente che l’ancillarità non si colloca a livello congiunturale, ma piú propriamente si struttura come elemento storico-costitutivo della pratica operativa e relazionale.
Un terzo cespite attraverso cui può essere letta l’evoluzione storica della pratica infermieristica è il sentimento della dedizione, una specie di etica del sacrificio. Recita a proposito il testo del c.d. Giuramento di Florence Nightingale, redatto nel 1893 da un Comitato Speciale della Scuola Farrand dell’Ospedale Harper di Detroit e cosí denominato perché Florence Nightingale rappresenta l’infermiera di livello piú elevato e ne costituisce il modello ideale: «(…) mi adopererò con tutte le mie forze ad assistere lealmente il medico nel suo lavoro e mi dedicherò completamente al benessere di coloro che saranno affidati alle mie cure». Questa dedizione sembra quasi avere una forte connotazione missionaria (piú ancora che professionale) segnata dalla tensione sostitutiva e da un orientamento alla identificazione della professione con la vita.
Da ultimo, va tenuto presente il contesto sostanzialmente paternalista in cui si è sviluppata nell’ultimo secolo la pratica dell’assistenza, per cui il sapere si è di fatto costituito come una equivalenza con il potere (di comprendere, di intervenire, di decidere ovvero di sospendere le azioni e i gesti di assistenza oltre che di cura). Quanto piú, storicamente, i destinatari delle cure si sono caratterizzati per debolezza, dipendenza, fragilità o vulnerabilità (si pensi al contesto organizzativo delle cure pediatriche, alla tormentata e dolorosa storia dell’assistenza psichiatrica, alla cura e all’assistenza degli anziani  nelle strutture residenziali, ma anche alla controversa dinamica delle relazioni assistenziali nell’àmbito della sanità penitenziaria), tanto piú è risultata evidente la marginalizzazione del punto di vista del malato (o dei suoi familiari, come nel caso dell’assistenza pediatrica); ne è evidenza la problematica evoluzione della pratica della contenzione (fisica, ma ancor piú nella versione sfuggente della gestione farmacologica) o della gestione del consenso.
È all’interno di questo percorso evolutivo che vanno collocati i princípi della Dichiarazione di Helsinki che, peraltro, la cultura deontologica infermieristica italiana ha sistematizzato da tempo e che nella versione del Codice Deontologico del 2009 trovano una formulazione esplicita. Alcune parole-chiave possono costituire una guida in questa esplorazione: la parola del servizio («… l’assistenza infermieristica è servizio alla persona, alla famiglia e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa …», art. 2); la parola del rispetto («… il rispetto dei diritti fondamentali dell’uomo e dei princípi etici della professione è condizione essenziale per l’esercizio della professione infermieristica …», art. 5); la parola dello sviluppo («… l’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull’assistito …», art. 12); la parola della libertà («… l’infermiere, nell’agire professionale è libero da condizionamenti derivanti da pressioni o interessi di assistiti, familiari, altri operatori, imprese, associazioni, organismi », art. 17); la parola del coinvolgimento («… l’infermiere ascolta, informa, coinvolge l’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte …», art.  20); la parola della tutela («… l’infermiere si adopera affinché sia presa in considerazione l’opinione del minore rispetto alle scelte assistenziali, diagnostico-terapeutiche e sperimentali, tenuto conto dell’età e del suo grado di maturità …», art. 31).
Questa evoluzione deontologica si inserisce del resto in uno scenario profondamente mutato nel corso dell’ultimo ventennio. Da mero esecutore di prescrizioni diagnostiche e terapeutiche (all’interno di un modello operativo mansionaristico) l’infermiere è chiamato, se pure in un contesto operativo e organizzativo non omogeneo e in perenne transizione come quello italiano, ad essere decisore responsabile di azioni e processi di assistenza in un orizzonte sempre meno delimitato dallo spazio di degenza (il reparto ospedaliero) e sempre piú integrato in un sistema di cure che coinvolge, da un lato, il medico di medicina generale e, dall’altro, l’organizzazione ospedaliera e territoriale della cura e della riabilitazione. Tutto questo domanda una notevole flessibilità in termini tecnico-operativi (si pensi ad esempio al livello di competenza tecnica di un infermiere in un servizio di terapia intensiva o in una sala operatoria) ma, ancor piú, lo sviluppo di competenze relazionali, educative e di accompagnamento.
L’invecchiamento della popolazione, la diffusione di malattie croniche (diabete, ipertensione arteriosa, malattie renali e respiratorie croniche, ecc.) e la diffusione delle cure palliative a livello domiciliare rappresentano in questo senso uno degli orizzonti prospettici di ricomprensione della professione infermieristica.
Due sembrano essere, in questa prospettiva, gli elementi caratterizzanti lo scenario: sul versante della domanda, la forte valenza relazionale di alcune tipologie di pazienti, in particolare per quanto riguarda l’area della terminalità e, piú in generale, della cronicità, della multi-problematicità e della non autosufficienza,  in un contesto familiare e sociale ormai fortemente segnato dalla frammentazione abitativa, dalla dispersione e dalla irreversibile difficoltà a farsi carico continuativamente delle situazioni di disagio e di dipendenza. Sul versante dell’offerta, queste problematiche si intersecano con un forte investimento organizzativo in termini di continuità e integrazione dei servizi.
È ormai condivisa la consapevolezza circa la necessità di adottare modelli, procedure e stili di accompagnamento del cittadino-malato durante il percorso di cura, assistenza e riabilitazione all’interno del difficile, tortuoso, qualche volta labirintico, sistema dei servizi sociosanitari. Il che comporta anche il superamento della frammentazione specialistica che per decenni ha caratterizzato i luoghi ospedalieri della cura (le specialità mediche e chirurgiche, sempre piú segmentate in àmbiti specifici e non facilmente permeabili). Il già citato Piano Socio-Sanitario regionale 2012 – 2016 evidenzia chiaramente questa linea di tendenza che pone al suo centro non piú la delimitazione tassonomica (Neurologia piuttosto che Geriatria, Urologia piuttosto che Ginecologia) quanto il livello di complessità assistenziale e il corrispettivo fabbisogno di cure e assistenza all’interno di aree omogenee di organizzazione ospedaliera: «l’Ospedale per acuti è definito come la struttura aziendale in cui vengono erogate prestazioni di ricovero relative a pazienti con patologie in fase acuta o nell’immediata fase post-acuzie ed è orientato a un modello basato su livelli di intensità delle cure …» (L. R. n. 23/20012, all. A, 3.2., Assistenza Ospedaliera). «Promuovere e salvaguardare la salute, il benessere e i diritti dei pazienti, inclusi quelli coinvolti nella ricerca biomedica» (Dichiarazione di Helsinki, 2013, art. 4) rappresenta in questa prospettiva una sfida etica e professionale, ma insieme anche organizzativa particolarmente complessa e coinvolgente i diversi professionisti sanitari.

L’infermiere e la produzione di conoscenza clinica

La produzione di conoscenza si pone come una istanza ineludibile per  la professione infermieristica, nella misura in cui il professionista infermiere si colloca  in modo adulto, autonomo e responsabile nello scenario pubblico di organizzazione delle cure. Non si tratta quindi solo di applicare metodologie o pratiche consolidate (protocolli, procedure, istruzioni operative, ecc.) secondo regole predefinite e validate.
L’emergere (ovvero la comprensione) di nuovi bisogni da un lato (si pensi ad esempio al complesso e variegato aàmbito della cura delle demenze) e la disponibilità di nuovi strumenti dall’altro (di assistenza diretta, come ad esempio un nuovo sistema di infusione di farmaci, ma anche di comunicazione come ad esempio uno strumento per la misurazione del dolore), costituiscono il baricentro del processo di ricerca, affinché al malato siano fornite effettivamente, se pure nei limiti del possibile e del sostenibile, le cure piú efficaci e sicure. Altrimenti ne deriverebbe una implicita legittimazione di un livello piú o meno elevato di sofferenza (o di rischio) eticamente inaccettabile e insanabilmente in contraddizione con le indicazioni deontologiche che guidano l’agire professionale. In realtà, tuttavia, se pure all’interno di una linea di tendenza leggermente crescente, la produzione di conoscenze infermieristiche, con particolare riferimento agli studi sperimentali, appare in tutto il mondo poco sviluppata.
Un lavoro pubblicato di recente su AIR (P. Di Giulio et al., Assistenza Infermieristica e Ricerca, 2014) (4) analizza gli studi sperimentali pubblicati negli ultimi 5 anni da sei fra le piú autorevoli riviste infermieristiche internazionali. Sono stati identificati 227 studi, di cui 104 pubblicati negli ultimi 2 anni; gli studi sono stati prodotti soprattutto dai Paesi asiatici e nordamericani. L’Europa, con l’eccezione di UK, Svezia e Norvegia, è scarsamente rappresentata; l’Italia è presente con uno studio pubblicato.
Le ragioni di questa esiguità sono state piú volte evidenziate e si collocano nella difficoltà a reperire i fondi necessari per sostenere questo tipo di ricerche e nella correlata difficoltà a organizzare studi multicentrici a livello internazionale e reti di ricerca. È probabilmente anche per questo motivo che una parte consistente degli studi pubblicati sono relativi a tematiche di carattere educativo. Beninteso, moltissime tesi di laurea triennale dei corsi per infermiere si caratterizzano per un approccio di analisi sul campo: tuttavia, quasi sempre i limiti connessi alla natura di questi studi (limiti relativi al disegno dello studio, al modello di campionamento o ancora all’analisi statistica) ne limitano fortemente la qualità scientifica e la riproducibilità.
In buona parte in questi casi si tratta di analisi di tipo epidemiologico in ordine alla gestione di pazienti con determinate tipologie di problemi assistenziali.
In alcuni casi viene anche prevista la introduzione di strumenti (di rilevazione di sintomi oppure di educazione alla salute) ovvero la manipolazione di variabili (procedure di accoglimento, protocolli di intervento, modalità di relazione, ecc.); tuttavia lo spessore scientifico di questi lavori appare nel complesso abbastanza modesto. Non v’è, peraltro univocità di orientamento sulla rilevanza etico-procedurale di questi lavori; cosicché in alcuni casi viene utilizzato un approccio di tipo ricognitivo di mera raccolta di informazioni a scopo didattico, mentre presso alcune sedi universitarie viene utilizzato l’istituto della notifica al Comitato Etico per la Sperimentazione dei Medicinali.

L’infermiere partecipe di sperimentazioni cliniche

Ben piú rilevante, in termini di numerosità delle situazioni, appare l’apporto dell’infermiere nell’àmbito della sperimentazione clinica dei medicinali. Secondo i dati riportati dal 12° Rapporto Nazionale 2013 sulla Sperimentazione Clinica dei Medicinali in Italia a cura dell’Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA (5), nel corso del 2012 sono state condotte 697 sperimentazioni cliniche (di cui il 75,6% multicentriche) con parere unico rilasciato dal comitato etico del centro coordinatore, all’interno di un trend costantemente incrementale nell’ultimo decennio. Di queste, 243  (pari al  34,9%) avevano come oggetto l’area oncologica.
Gli studi osservazionali sono stati invece 141. La tipologia dei pazienti coinvolti nelle sperimentazioni (in parte rilevante con problemi di tipo oncologico, ma anche con problematiche cardiovascolari, ematologiche e virali) indica un impatto notevole sui processi di cura e assistenza: la procedura sperimentale implica infatti non di rado un aumento nella complessità e nella numerosità delle procedure diagnostiche (esami ematochimici, esami strumentali invasivi, rilevazione di segni e sintomi) in pazienti, come nel caso delle sperimentazioni oncologiche, in condizioni fisiche e psicologiche debilitate o gravemente compromesse dalla malattia.
Accanto quindi alle procedure di tipo formale (illustrazione della informative e raccolta del consenso da parte degli sperimentatori) v’è pertanto un impatto estremamente rilevante, sia sul versante tecnico-operativo che su quello relazionale nei processi di assistenza (si pensi ad esempio alla gestione degli effetti collaterali dei farmaci antineoplastici) connesso alle procedure sperimentali.
Rientra in questo àmbito anche la questione del rinforzo alla partecipazione del malato ai processi sperimentali: beninteso, si tratta di pazienti informati e resi consapevoli, che pertanto hanno aderito responsabilmente e liberamente al progetto di ricerca. È importante, tuttavia, che l’infermiere rinforzi questa partecipazione, in modo da non minimizzare o banalizzare il ruolo sostanziale di partner e non di oggetto da parte del malato soprattutto nei casi in cui la sperimentazione non dia immediatamente gli effetti attesi dal malato o dai familiari.

L’infermiere nel comitato etico per la sperimentazione clinica dei medicinali

La presenza di infermieri nei Comitati etici per la sperimentazione clinica dei medicinali è prevista sin dal 2006 (dal DM 12 maggio 2006, art. 4) (6) ma anche precedentemente, nel complesso percorso evolutivo che ha caratterizzato in Italia lo sviluppo di Comitati etici locali (attraverso un articolato dibattito sulla opportunità/necessità che i Comitati etici per la sperimentazione clinica dei medicinali fossero o meno aggregati ai Comitati etici per la pratica clinica) nella maggioranza dei casi ne facevano parte. In termini formali il significato di questa presenza risultava attenuato dal principio di rappresentanza; non era infatti previsto un infermiere in quanto professionista esperto e qualificato ma “un rappresentante del settore infermieristico”.
Questo modello rappresentativo è ulteriormente confermato dal recente Decreto del Ministero della Salute 8 febbraio 2013 (7), che all’art. 5.l. prevede che nella composizione del Comitato sia prevista la presenza di un “rappresentante dell’area delle professioni sanitarie interessata alla sperimentazione”. In questo decreto la figura dell’infermiere non è esplicitamente citata.
Secondo il già citato rapporto AIFA del 2013 erano presenti al 31 dicembre 2012 in Italia 243 Comitati etici per la sperimentazione clinica dei medicinali, e nella maggior parte dei casi era prevista la figura di un infermiere. L’attività all’interno di queste tipologie di Comitati è complessa sia per la necessità di integrare competenze generalmente non contigue (il farmacologo con il giurista, l’infermiere con il biostatistico) sia per la necessità di pervenire a una sintesi (che, nel caso del Comitato etico per la sperimentazione dei medicinali, è ad un tempo scientifica ed etica) a partire da angoli visuali necessariamente distinti e da una mole di materiale ponderoso (il materiale di ciascuna sperimentazione consta spesso di diverse centinaia di pagine).
Evidenziare le implicazioni assistenziali all’interno di un protocollo di ricerca, in un’ottica di tutela e protezione del malato, ma anche di sostenibilità per il sistema assistenziale è pertanto solitamente non agevole (si pensi alla valutazione in ordine alla gestione di eventuali emergenze assistenziali correlate alla sperimentazione clinica oppure alla sostenibilità di un progetto di sperimentazione quando in uno stesso servizio siano coinvolti molti pazienti in progetti di ricerca distinti).
Appare importante evidenziare, infine, il ruolo pedagogico dell’infermiere membro dei Comitati etici, sia nel senso positivo della diffusione della cultura e del valore della produzione di conoscenze che nei casi di studi incompleti, imprecisi o comunque carenti in termini di profilo metodologico. Appare importante che il suo ruolo acquisisca anche una dimensione di stimolo nei confronti della comunità professionale affinché cresca la sensibilità verso la ricerca di buona qualità, libera tanto dalle suggestioni delle mode quanto dalla inevitabile pressione del mondo economico e commerciale.

Traiettorie di sviluppo

La produzione di conoscenze rappresenta una sfida ineludibile per le professioni sanitarie. Si pensi ad esempio al vasto àmbito dei rapporti fra cronobiologia e assistenza, o alle problematiche connesse alle pratiche di contenzione dei pazienti, o ancora alla gestione (farmacologica e non farmacologica) del dolore: chirurgico, da parto, pediatrico e della fase terminale della vita. Si tratta di questioni che attengono alla pratica dell’assistenza diretta e intorno ai quali la ricerca e la sperimentazione potrebbero esprimere contributi significativi.
In uno scenario di orizzonte allargato e prospettico tre sembrano infine gli scenari entro cui collocare la produzione di ricerca in àmbito assistenziale.
Il primo riguarda, anche a livello internazionale, il tema della violenza intorno al quale gli infermieri sembrano dimostrare competenze disomogenee (e, nello scenario italiano, particolarmente carenti).
Il secondo tema riguarda le tematiche e le dinamiche interculturali sia sul versante della domanda (nel senso dei bisogni di salute  a partire da prospettive culturali plurali) sia sul versante dell’offerta (nel senso di gruppi professionali sempre piú disomogenei sul versante culturale e tuttavia chiamati a dare risposte assistenziali razionali, ma anche ragionevolmente omogenee.
Il terzo tema, infine, riguarda le sperimentazioni organizzative: i modelli piú efficaci di organizzazione assistenziali, i livelli di staffing, le modalità di integrazione fra professionisti e fra servizi. Una consistente letteratura internazionale (Aiken LH et al., JAMA, 2002; Cho SH et al., Nursing Research, 2008) (8) evidenzia da tempo la correlazione fra i modelli organizzativi dell’assistenza e gli esiti sui pazienti (in termini di mortalità ospedaliera, di infezioni, lesioni da pressione, cadute).
Non si tratta certamente in questo caso di sperimentazioni cliniche nel senso stretto del termine. Tuttavia indubitabilmente quest’area di ricerca  potrebbe contribuire a “migliorare gli interventi di prevenzione, diagnosi e terapia” (Dichiarazione di Helsinki, art.6);  e questo in particolare nei confronti dei gruppi di pazienti piú fragili che, come riporta la Dichiarazione all’art. 19 “sono particolarmente vulnerabili e rischiano maggiormente di non essere rispettati o di subire danni aggiuntivi” oltre a quelli generati dalle loro condizioni di malattia o disabilità.

 

Giuseppe Bon
Infermiere professionale, docente di etica e deontologia professionale, Università di Padova


 

Note

 

1) Regione Veneto, L.R. n. 23/2012, Norme in materia di programmazione socio sanitaria e approvazione del Piano socio−sanitario regionale 2012−2016.

2) Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI, Codice Deontologico dell’Infermiere, 2009.

3) P. L. Marchesi, S. Spinsanti, A. Spinelli, Per un ospedale piú umano, San Paolo, Milano 1986.

4) P. Di Giulo, S. Campagna, V. Dimonte, Le sperimentazioni cliniche nelle riviste infermieristiche, in Assistenza Infermieristica e Ricerca, 33, 2014.

5) Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, La sperimentazione clinica dei medicinali in Italia, 12° Rapporto nazionale, 2013.

6) Ministero della Salute, Decreto 12 maggio 2006, Requisiti minimi per l’istituzione, l’organizzazione e il funzionamento dei Comitati Etici per le sperimentazioni cliniche dei medicinali.

7) Ministero della Salute, Decreto 8 febbraio 2013, Criteri per la composizione e il funzionamento dei Comitati Etici.

8) Cfr.: L. H. iken, S. P. Clarke, D. M. Sloane, J. Sochalski, J. H. Silber, Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction, JAMA, 2002, 288, (16). S. H. Cho, J. H. Hwang, J. Kim, Nurse staffing and patient mortality in intensive care units, Nursing Research, 2008, 57, 5.

 

Bibliografia di approfondimento

 

• B. Babudieri, G. Bendandi et al., Come si assiste una malato? Come si soccorre un ferito?, Xa ed., L. Pozzi, Roma 1966.

• Ministero della Sanità, DM 739 del 14-091994. Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere.

• Ministero della Sanità, DM del 15 luglio 1997. Recepimento delle linee guida dell’Unione europea di buona pratica clinica per la esecuzione delle sperimentazioni cliniche dei medicinali.

• Legge 42 del 26-02-1999. Disposizioni in materia di professioni sanitarie.

• Legge 251 del 10-08-2000. Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica.

• Redazione, a cura della, Infermieri e sperimentazioni cliniche, in Assistenza infermieristica e ricerca, 2004, 23, 2.

• Redazione, a cura della, Sperimentazioni cliniche “infermieristiche”, in Assistenza Infermieristica e Ricerca, 2004, 23, 2.

• P. Culotta, Gli infermieri nei comitati etici: presenza formale o sostanziale?, in Assistenza Infermieristica e Ricerca, 2004, 23,2.

• G. Muttillo, Il ruolo degli infermieri nelle sperimentazioni cliniche e nei Comitati Etici, in Io Infermiere, 2011, 2.

• J. Needleman, P. Buerhaus, V. Shane Pankratz, C. L. Leibson, S. R. Stevens, M. Harris, Nurse staffing and inpatient hospital mortality, New England Journal of Medicine, 2011, 364.

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